江苏祥泉建设工程有限公司与永安财产保险股份有限公司盐城中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

江苏省盐城市中级人民法院

民事判决书

（2017）苏09民终3961号

上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市汇金购物中心北楼1910-1921室。

负责人：闫少波，该公司总经理。

委托诉讼代理人：***，该公司员工。

被上诉人（原审原告）：江苏祥泉建设工程有限公司，住所地在江苏省盐城市盐马路106号（绿苑小区1幢102室）。

法定代表人：***，该公司董事长。

委托诉讼代理人：***，江苏元齐律师事务所律师。

委托诉讼代理人：**，江苏元齐律师事务所律师。

上诉人永安财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称永安财险盐城公司）因与被上诉人江苏祥泉建设工程有限公司（以下简称祥泉建设公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初6258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月30日立案受理后，依法组成合议庭。本案现已审理终结。

永安财险盐城公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：根据被保险人与我司签订的保险合同来看，应当依照人身保险伤残评定标准进行伤残评定，而一审法院按照道路交通事故人体损伤标准进行评定，不符合合同约定。若按照人身保险伤残评定标准，该案伤者应当无法构成十级伤残，故一审法院认定事实不清，应当予以纠正。

祥泉建设公司辩称：在一审审理过程中，因为上诉人不服被上诉人向一审法院提供的工伤鉴定意见，由上诉人申请一审法院进行重新鉴定，一审法院摇号委托盐城东方司法鉴定所进行重新鉴定。司法鉴定意见书第四项分析说明当中明确说明依据的是两部三院2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》，该标准实施说明上已经明确鉴定标准取消道路交通事故人体受伤评定的标准，除了工伤之外所有的人身损伤标准都适用。该鉴定结论在一审庭审过程中上诉人并未提出异议，因此，现上诉人提出的上诉理由不能成立。综上，请求二审驳回原告诉请。

祥泉建设公司向一审法院起诉请求：判令永安财险盐城公司向祥泉建设公司赔偿保险金56677.58元。

一审法院认定事实：2015年3月23日，祥泉建设公司为包括***在内的80名员工向永安财险盐城公司投保，投保单的特别约定处载明：本保单对被保险人因保险条款约定的意外伤害事故而治疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。永安财险盐城公司向祥泉建设公司签发了保险单，该保险单载明：1、险种及保险金额：团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险，保险金额分别为每人35万元、每人5万元。2、保险期间：自2015年3月24日0时起至2016年3月23日24时止。3、特别约定：本保单对被保险人因保险条款约定的意外伤害事故而治疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。

同年9月23日，祥泉建设公司安排其员工*中金至其承接的江苏省丹阳市陵口镇工地施工。次月10日10时40分左右，***在施工过程中右手手指被挖掘机压断。***受伤后，先后被送至丹阳市第三人民医院和盐城市第六人民医院治疗，花去医疗费用20087.58元。盐城市第六人民医院于同年10月22日对其病情诊断为：右手食指残端修整术后感染。

同年11月18日，***向盐城市亭湖区人力资源和社会保险局提出工伤认定申请。次月14日，该局作出亭人社工伤认字（2012）190号《认定工伤决定书》，予以认定工伤。

2016年7月25日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出盐劳工鉴通[2016]0616号《劳动能力鉴定结论通知书》，其主要内容为：祥泉建设公司***的伤残情况根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），致残程度为九级。

同年8月23日，祥泉建设公司（甲方）与***（乙方）签订《工伤赔偿调解协议书》，约定甲方一次性赔偿乙方10.2万元（含意外伤害保险应赔偿的部分）；2、甲方支付上述费用后，乙方向第三方要求赔偿的权利全部转移给甲方所有，由甲方向第三方主张权利。

祥泉建设公司履行赔偿义务后向永安财险盐城公司索赔未果，遂诉至一审法院。一审法院组织原、被告双方通过公开摇号方式，确定并委托盐城东方司法鉴定所对***因上述事故所致伤残程度进行司法鉴定。该所于2017年1月27日出具盐东方司鉴所[2017]临鉴字第018号《鉴定意见书》，鉴定意见为：***右手食指意外损伤致右手功能部分丧失，构成人体损伤十级伤残。祥泉建设公司为此支付鉴定费1590元。

一审法院认为：1、关于保险合同关系。投保人祥泉建设公司与保险人永安财险盐城公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，对双方均具有法律约束力。祥泉建设公司的工作人员作为被保险人在涉案工地施工期间因遭受意外事故致残，永安财险盐城公司应按保险合同的约定进行赔偿，祥泉建设公司在赔偿后有权依法就永安财险盐城公司应予赔偿的保险金直接向永安财险盐城公司主张。

2、争议焦点一关于鉴定费的承担问题。一审法院认为，祥泉建设公司支出的鉴定费是祥泉建设公司为查明和确定保险标的的损失程度及防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，依法应由永安财险盐城公司承担。故永安财险盐城公司关于其不应承担上述费用的辩称意见，一审法院不予采信。

3、争议焦点二关于永安财险盐城公司辩称的应扣除医疗费用中非医保用药部分的意见。一审法院认为，保险合同是平等主体签订的关于被保险人发生保险事故如何进行赔偿等有关事宜的合同，其内容应当为当事人所能履行，而医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者治疗是投保人、被保险人或受益人无法控制的，也无法强制非保险合同当事人的医院履行使用非医保用药对伤者进行治疗的合同义务。医院在治疗伤者时，有权利采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命和恢复伤者的健康，即使使用了非医保用药，也是旨在及时有效的治疗伤者。故永安财险盐城公司的该辩称意见，一审法院依法不能采信。

4、关于永安财险盐城公司应予赔偿的保险金数额问题。关于永安财险盐城公司应承担的人身意外伤害保险金问题。本案中，***在施工过程中受伤，并构成人体损伤十级伤残，永安财险盐城公司应依2013年颁布的《人身保险伤残评定标准》规定的伤残等级及其对应的保险金给付比例向祥泉建设公司给付伤残保险金，十级给付比例为10%，故祥泉建设公司应支付的人身意外伤害保险金为3.5万元（35万元*10%）。关于祥泉建设公司支付的医疗费用20087.58元的赔偿问题。因投保单及保险单中均约定”医疗费用在扣除100元免赔额后，按80%的比例赔偿”，该特别约定不违反法律法规规定，其含义明确，不存在歧义，对双方均具有法律约束力，故永安财险盐城公司应赔偿的附加意外伤害医疗费用保险金为15990元。永安财险盐城公司的相应辩称，一审法院予以采信。综上，永安财险盐城公司应予赔偿的保险金为：人身意外伤害保险金3.5万元、附加意外伤害医疗费用保险金为15990元及鉴定费1590元，合计52580元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：永安财险盐城公司应于判决生效之日起十日内赔偿祥泉建设公司保险金52580元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1220元，由祥泉建设公司负担100元，永安财险盐城公司负担1120元。

本院二审查明的事实与原审法院查明的事实相同，对原审法院查明的事实本院予以确认。

本案二审中的争议焦点为：一审法院采信盐城东方司法鉴定所出具的鉴定意见，认定***构成十级伤残是否正确。

本院认为：投保人祥泉建设公司与保险人永安财险盐城公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，对双方均具有法律约束力。永安财险盐城公司认为***伤情鉴定应适用《人身保险伤残评定标准》，并认为根据该标准，***的伤情不构成十级伤残。本院经审查认为，***的伤情经盐城市劳动能力鉴定委员会根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》认定其致残程度应鉴定为九级。在永安财险盐城公司不认可该结论的情况下，一审法院启动鉴定程序，由盐城东方司法鉴定所出具鉴定意见，认定***构成人体损伤十级伤残。在一审庭审中永安财险盐城公司的委托诉讼代理人对该鉴定意见未提出异议。况且，保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》系上诉人提供的格式条款，其规定的伤残标准不能涵盖所有伤残情形，一审法院依据盐城东方司法鉴定所出具的鉴定意见认定***构成十级伤残并无不当。故上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1220元，由永安财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长岳维群

审判员胥霞

审判员***

二〇一七年十一月三十日

法官助理*平

书记员唐飞